Carethuis sluit bewust geen contracten met zorgverzekeraars. Wordt die zorg dan wel vergoed? Jazeker! Want zorgverzekeraars hebben een wettelijke zorgplicht. De Zorgverzekeringswet (Zvw) schrijft voor dat verzekeringsmaatschappijen een ‘redelijke vergoeding’ bieden aan verzekerden die kiezen voor ongecontracteerde zorg.
Wettelijke zorgplicht
Zorgverzekeraars hebben dus een wettelijke zorgplicht. Hiermee zijn zij wettelijk verplicht om ervoor te zorgen dat hun verzekerden toegang hebben tot de zorg die zij nodig hebben. Dat geldt dus ook voor zorg die wordt geleverd door een zorgaanbieder die geen contract met de verzekeraar heeft, zoals Carethuis.
Hoge Raad
Op basis van artikel 13 lid 1 van de Zvw mag de zorgverzekeraar de vergoeding bepalen voor verzekerde zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Dit betekent volgens een uitspraak van de Hoge Raad dat de vergoeding van de zorgverzekeraar voor niet-gecontracteerde zorg niet zodanig laag mag zijn dat deze een ‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor de verzekerde om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.
Zorgplicht in de praktijk
Wat houdt de zorgplicht in de praktijk in? Zoals gezegd legt de Zvw verzekeraars de verplichting op om niet-gecontracteerde zorg ‘redelijk’ te vergoeden. Daarnaast moeten zij garanderen dat verzekerden binnen een redelijke tijd en afstand toegang hebben tot zorg. De kwaliteit van die zorg moet goed zijn. Hiervoor heeft de wetgever professionele standaarden en kwaliteitseisen vastgelegd in richtlijnen en protocollen. Verder moet er van alle zorgvormen – huisartsenzorg, ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, wijkverpleging en dus ook palliatief terminale zorg – voldoende capaciteit beschikbaar zijn. Tot slot zijn zorgverzekeraars verplicht om te waarborgen dat zorg altijd beschikbaar blijft, ook als er bijvoorbeeld een zorgaanbieder failliet gaat.
Naleving zorgplicht
Uiteraard zijn zorgverzekeraars verplicht om de regels van de Zorgverzekeringswet na te leven. Wilt u ongecontracteerde zorg gebruiken en vindt u de vergoeding die uw zorgverzekering u biedt niet ‘redelijk’? Dan kunt u dit melden bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Is de NZa het met u eens, dan kan deze instelling maatregelen nemen tegen de verzekeraar, bijvoorbeeld boetes opleggen.